Университетская клиника: опыт Петербурга  

О сути трансформации рассказывают первый проректор по медицинской деятельности СПбГУ, директор клиники Юрий Федотов и его заместитель Дмитрий Шкарупа. 

Содружество науки и медицины

– В чем смысл присоединения?

Ю.Ф.: – В университете есть мощная научная база, но у него нет клиники. А современная биомедицинская наука во всем мире делается на базе университетских клиник. В России мало кто понимает, что такое классическая университетская клиника. Это не значит, что клинику просто взяли и присоединили к университету. На базе таких организаций происходит рождение всех современных медицинских технологий, там они отрабатываются и получают путевку в жизнь. Это возможно при содружестве науки и практической медицины.

Юрий Федотов

Д.Ш.: – В России клиники медуниверситетов часто неправильно называются университетскими. Там есть обширная клиническая практика, но по сути нет фундаментальных наук. Это, по большому счету, гипертрофированная больница с функцией преподавания медицины. Кафедры физики, химии, биологии обучают там исключительно студентов начальных курсов. В клинических НИИ та же история: есть пациенты по определенному профилю, но, как правило, нет условий для фундаментальной науки. В классических университетах обратная картина: много фундаментальной науки, но нет «дружественных» клиник, готовых к внедрению разработок. Классический университет, как правило, подчиняется Министерству образования, а медицинские организации – Минздраву, что создает дополнительные проблемы для сотрудничества. Смысл университетской клиники в том, чтобы убрать эту границу, соединить научные разработки с клинической практикой.

– Как это должно выглядеть в идеале?

Д.Ш.: – Университетский центр должен обладать определенными характеристиками; им не может стать обычная горбольница, пусть даже на 1000 коек. Он должен быть востребованным у населения (и не по принципу «прикрепленности»), с большим потоком пациентов с различными нозологиями; необходимы самоокупаемость и высокий уровень оплаты труда. Специалисты высокого класса не пойдут в больницу, которая не может заработать даже на зарплату сотрудникам. Необходима и готовность персонала к внедрению новых технологий, восприятию опыта ведущих научно-клинических центров мира (ситуация, когда на всю больницу только несколько человек способны говорить по-английски, неприемлема). Нужны прогрессивные принципы менеджмента, электронный документооборот: прооперировал пациента, внес данные в цифровом виде, а через два года их можно достать и проанализировать вместе с тысячами других параметров.

Дмитрий Шкарупа

– А почему процесс присоединения тянулся почти три года?

Ю.Ф.: – Возникли правовые проблемы. Мы пока потеряли статус юридического лица: его нельзя создать при университете, так как в постановлении правительства не был прописан механизм передачи. Но планируется, что самостоятельным юрлицом при университете центр станет.

Кстати, все западные университетские клиники – независимые юрлица. У них плотные контакты, договорные отношения, а персонал совмещает работу: завотделением клиники одновременно заведует кафедрой медицинского факультета классического университета. Это не мешает, а помогает. Та модель, которая создана у нас, необычна: университетская клиника с оборотом почти в 2 млрд рублей – структурное подразделение университета.

Трудно скрестить образование и здравоохранение: это совершенно разные процессы. Клиническая база – это не просто место прохождения студенческой практики, для которой мы мало пригодны: у нас есть высокие технологии, но студентам нужны не они. Зато мы – хорошая площадка для клинических ординаторов, аспирантов медицинского факультета. Здесь они могут заниматься разработкой, внедрением новых методов лечения, клиническими испытаниями – тем, чего сегодня университету не хватает. 

На кровно заработанные

– Почему к университету присоединили именно ваш центр?

Ю.Ф.: – Потому что у нас есть то, что не стыдно показать. Это ведущая клинка в Европе по целому ряду направлений (хирургическая эндокринология – 5 тыс. операций в год, реконструктивная хирургия тазового дна у женщин – 1,5 тыс. и т.д.). У нас мощный кадровый потенциал: из 224 практикующих врачей более 60 имеют ученую степень, активно участвуют в международных конгрессах. Центр во многом нетипичен для существующей модели здравоохранения: нас отличают эффективность работы, объемы.

– Что меняется сейчас в вашем сотрудничестве с университетом?

Ю.Ф.: – У нас много планов. Налаживается связь биомедицинских кафедр и их сотрудничество с нами – практиками.

– На средства университета?

Ю.Ф.: – Университетская клиника в принципе должна быть самоокупаемой, иначе теряется ее смысл. Она должна работать за счет госзадания, договоров, грантов, научной деятельности, разработок и т.д., но не за счет бюджета. С 2012 года мы не получали от Минздрава целевых субсидий, жили на заработанные деньги.

– Какая часть из них приходится на ОМС?

Ю.Ф.: – В структуре наших доходов средства «федерального госзаказа», так называемые квоты, – только треть. Остальное внебюджетные источники: ОМС (около 50%), ДМС, хозрасчет. А вот госзадание по ОМС, которое нам давал в последние годы Петербург, - около 10% наших объемов. То есть город не сильно нас жалует, и мы лечим иногородних - 9,9 тыс. из 17 тысяч прооперированных за год пациентов.

Повторюсь: с 2012 года нам не выделено ни одной субсидии на обновление технологического парка и капитальный ремонт, мы работаем в режиме «коммерческой клиники» – государственные инвестиции до нас, к сожалению, не доходят. Тем не менее умудряемся делать ремонты, открыли реанимацию, почти полностью обновили оперблок. В парк медоборудования пришлось инвестировать десятки миллионов рублей. 

Говорящие цифры

– Вы упомянули о высоких финансовых результатах. Как центр их добивается?

Д.Ш.: – Вот статистика: за 2017 год выписаны из стационара 19 962 человека, прооперированы 17 043 на 170 хирургических койках. Вряд ли найдутся аналоги по интенсивности в России.

Нормативное среднее число койко-дней на одного пациента по специализированной помощи для стационара, согласно требованиям Минздрава, – 9,2. У нас средняя длительность лечения на койке уменьшилась с 9,9 в 2004 году до 3,9 в 2017-м, то есть показатель в 2,5 раза ниже. Оборот койки – 71, а по нормативам Минздрава – около 36: эффективность в 2 раза выше.

– Это, наверное, и выручает при ограниченных площадях?

Д.Ш.: – Да. С 2004 по 2017 год число лечившихся пациентов выросло в 3 раза – до 19 962, выполненных операций – с 3300 до 17 043, в 5,5 раза. Послеоперационная летальность ничтожная. Например, после операций на открытом сердце – 1% (это показатель ведущих европейских клиник). А общая послеоперационная летальность – 0,19%.

Наше отделение эндокринной хирургии – мировой лидер по обороту: пролечено почти 5000 человек, из них прооперированы 4888. Аналогичная динамика по кардиохирургии: это второе отделение по объемам на Северо-Западе. Урологическое отделение делает 2200 операций в год.

В штате у нас 800 человек, среди врачей 20 докторов наук и 8 заслуженных, а вот административный персонал маленький: 49 человек, благодаря продвинутому менеджменту. 

Как это устроено

– Что означает «продвинутый менеджмент» в клинике?

Д.Ш.: – Ключевой принцип – повсеместное внедрение принципов эджайл (agile): у нас нет жесткой вертикали власти, т.е. по любой проблеме можно напрямую общаться с заместителями, директором, мы оперативно создаем рабочую группу, решаем, что делать. Это обеспечивает быстрое реагирование на изменение правил игры. То есть мы можем полностью перестроить работу клиники «за ночь».

У нас тотально внедрена медицинская информационная система с электронным документооборотом: можно в реальном времени посмотреть результаты работы всех отделений, мгновенно отреагировать на отклонения. Благодаря этому стало возможным внедрение внутреннего хозрасчета для клинических подразделений, т.е. у нас оплата труда зависит от показателей, и не только в плюс, но и в минус: если ты много пролечил, но при этом много и неразумно потратил, то получишь мало.

Следующее – аутсорсинг параклинических функций, то есть все, что можно вывести за штат, выведено: клиническая лаборатория, патоморфология, ремонт техники, информационные технологии, колл-центр, клининг, прачечные услуги. Этим занимаются сторонние организации.

Ю.Ф.: – Внедрены прогрессивные принципы для повышения КПД врачей: у нас есть такие позиции, как ассистенты врача-администратора (в США это норма). Наши хирурги во многих отделениях освобождены от ведения истории болезни: все пишут специально обученные терапевты. Благодаря всему этому мы за два года получили рост выручки на 33%, а сопутствующих производственных затрат (расходные материалы, медикаменты, диагностические процедуры) – всего на 4%.

– Как при такой интенсивной работе врачи находят время для науки?

Д.Ш.: – При постоянной селекции кадров мы обеспечиваем эксклюзивные возможности для обучения и научной работы: оплачиваются дорога, проживание, участие в конференциях, в т.ч. за рубежом. Все наши подразделения проводят всероссийские и международные конференции. Притом, что мы не научная организация, у нас выходит около 15–20 публикаций в год в рецензируемых изданиях. Только за последние три года защищены четыре докторские диссертации и несколько кандидатских.

Ю.Ф.: – Смена вывески мало что меняет, главное – суть. А этой сути вы не найдете в обычных муниципальных медучреждениях. Но основа – социальное благополучие сотрудников. Если зарплата стабильна, возникают и мысли о науке, а не о том, как свести концы с концами. Благодаря мощной экономике возникают научные потребности. Это то, что позволяет нам двигаться. 

Тиражируя инновации

– В структуре центра есть лаборатория 3D-моделирования, прототипирования и 3D-печати…

Ю.Ф.: – Мы уже применяем ее разработки на практике. Например, для изготовления инструментария. Один набор специализированных инструментов для эндопротезирования стоит 20 тыс. евро. Но с 3D-печатью необходимость в нем в значительной части отпадает. Точность спилов сказывается на послеоперационном течении и последующей жизни больного. А операция проводится на 30-35 минут быстрее.

В день нам требуется 8 наборов для эндопротезирования. Это 160 тыс. евро и груда металла, 50 кг, который медсестры носят на стерилизацию на себе. А набор, распечатанный из болванки весом 100 граммов, стоит 20 тысяч рублей.

Эти технологии уже использовались у нас для лечения 30 пациентов при операциях на суставах и в кардиохирургии. Например, распечатали модель сердца – и увидели дефект межжелудочковой перегородки, который не был диагностирован до операции.

Д.Ш.: – Симуляционные тренажеры стоят сумасшедших денег. Тренажер травмы для челюстно-лицевой хирургии, силиконовая модель лица с костными структурами, стоят 200 тысяч, потому что делается на основе пресс-форм и старых технологий, наполовину вручную. А если напечатать, она будет минимум в 3 раза дешевле. Значит, можно создать симуляционный центр с напечатанными на 3D-принтере моделями. Мы сейчас над этим работаем. Для лаборатории это перспективное развитие. Но сразу она не будет зарабатывать деньги, нужны инвестиции.

Ю.Ф.: – Все делается за счет наших средств, никто не финансирует.

– Есть перспектива выхода на поток – производства 3D-моделей для себя и других клиник?

Ю.Ф.: – Конечно. Но производители будут вставлять палки в колеса. 3D-технологии в определенных сферах сегодня не развиваются и хоронятся, потому что они ставят крест на производителе дорогого медицинского инструментария. За копейки получается подгонка протеза под конкретного пациента. А куча устройств, которые требовали больших денег, становится ненужной или стоит намного меньше.

– Какие еще направления могут стать основой для совместной работы с СПбГУ?

Ю.Ф.: – Сейчас наши специалисты по эндокринологии выходят на молекулярный уровень разработок. Дело в том, что есть много опухолей щитовидной железы, которые можно было бы не оперировать. Лишь каждый 5-й случай – рак. Для огромного числа опухолей нет качественных методик, которые бы позволяли определять показания для хирургического вмешательства, и врачи оперируют «на всякий случай». А после удаления и морфологического исследования четыре из пяти пациентов рискуют услышать: «Вас можно было не оперировать». Наше исследование в перспективе позволит отказаться от лишних операций и ненужных затрат.

Мы специализируемся и на инновационных для России нейроурологии, технологии реабилитации тазового дна, разработке имплантов для лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов. Еще одна сфера – малоинвазивная навигационная онкология на основе технологий фотосенсибилизации для лечения лимфоузлов, пораженных злокачественным образованием, аналогичные технологии – в диагностике и лечении патологии шейки матки.

Некоторые наши инновации уже работают в реальной медицинской практике. Но эти направления требуют инвестиций. Например, уникальное отделение радиойодтерапии. Его запуск создаст «замкнутый цикл лечения» в клинике с оборотом несколько тысяч операций на щитовидной железе. Аналогов работы с такими объемами в России нет. Но нам просто не потянуть строительство, для нас это очень значительные средства. Надеемся, что сотрудничество с СПбГУ усилит нас, а не ослабит.