Псориаз: современные представления и перспективы

Упомянутая характеристика “распространенное заболевание” подразумевает высокую популяционную частоту псориаза, которая сегодня в подавляющем большинстве исследований оценивается в среднем в 3—5% со значительными колебаниями в зависимости от климатогеографического региона. Например, по данным из Кувейта, популяционная частота псориаза в этой стране составляет 0,11%, что признается одним из самых низких показателей в мире, при том что в отдельных Скандинавских странах псориазом может страдать до 7% населения.

Помимо самих климатогеографических условий, а скорее всего и не по этой причине, риск развития псориаза предопределен, как теперь известно, генотипически и зависит от субпопуляционных особенностей. Так, известны данные американских дерматологов, которые свидетельствуют о том, что среди афроамериканцев, поколениями живущих на североамериканском континенте, псориаз встречается в несколько раз реже, чем у янки.

Вообще, что касается генетики псориаза, то еще с середины 60-х годов ушедшего столетия датскими дерматологами были проведены тысячи генетических исследований и анализов, которые не только подтвердили генетическую природу псориаза, но и позволили составить карту чувствительности к псориазу, состоящую из 8 локусов: PSORS1 на 6p21.3, PSORS2 на 17q, PSORS3 на 4q, PSORS4 на 1cen-q21, PSORS5 на 3q21, PSORS6 на 19p, PSORS7 на 1p и PSORS9. Эти и другие продолжающиеся исследования по идентификации новых потенциальных целей для терапевтических вмешательств позволяют ожидать и появления новых средств для избирательного воздействия при псориазе на генетическом уровне.

В последние годы появились исследования, которые предполагают, что помимо давно установленных ассоциаций псориаза и псориатического артрита могут иметь место и другие коморбидные псориазу состояния, такие как лимфома, ожирение, диабет типа 2, дислипидемия, гипертония, меланома и немеланотический рак кожи. Проводятся также исследования по изучению коморбидностей в зависимости от возраста дебюта псориаза, наличия псориатического артрита и различных генетических маркеров.

Генетический полиморфизм псориаза продолжает изучаться в специальных близнецовых исследованиях. Так, в рамках специальной Калифорнийской близнецовой программы было установлено, что монозиготная конкордантность, т.е. наличие псориаза у обоих близнецов, составляет 32%, а гетерозиготная — 17%; по материнской линии псориаз встречается у 21% детей, а по отцовской — лишь у 3%. Эти гендерные, зиготные и конкордантно-специфические характеристики расширяют наши представления о генетических и средовых факторах, ассоциированных с псориазом.

Сегодня уже окончательно установлено, что врожденный иммунный ответ преимущественно по цитокиновому профилю первого типа играет наиважнейшую роль в патогенезе псориаза, воспалительных артритов и других Тh-зависимых заболеваний и это находит свою реализацию в разработке эффективных терапевтических подходов. Было проведено качественное и количественное изучение цитокиновых реакций в синовиальной жидкости при псориатическом артрите до и после иммуномодулирующей терапии метотрексатом в дозах от 7,5 до 15 мг/нед продолжительностью от 7 до 14 месяцев. До лечения наиболее значимыми оказались повышенные уровни интерлейкинов (ИЛ) 15 и 18. По окончании терапии метотрексатом экспрессия этих ИЛ уменьшилась более чем в 2 раза. Полученные данные говорят о важной роли ИЛ 15 и 18 в патогенезе псориатического артрита, как обеспечивающих усиление Т-клеточной и нейтрофильной активации и ангиогенеза.

Интерес представляют и другие исследования, в которых изучались корреляции между площадью псориатического поражения кожи и уровнем секреции g-интерферона активированными ex vivo Т-клетками периферической крови. В исследование вошли 36 больных вульгарным псориазом с различной площадью поражения кожи и 15 здоровых доноров контрольной группы. Как оказалось, концентрация g-интерферона была тем меньше, чем больше была площадь поражения кожи, и в несколько раз меньше, чем в контрольной группе здоровых доноров. Авторы объясняют эту обратную зависимость масштабом миграции Т-клеток из кровотока в кожу, который очевидно находится в прямой зависимости от площади поражения, т.е. от тяжести псориаза.

В результате многочисленных исследований сегодня уже твердо установлено, что фактор некроза опухоли-a (ФНО-a), как один из ключевых провоспалительных цитокинов вообще, играет центральную роль в иммунопатогенезе псориаза. Его уровни повышены и находятся в прямой зависимости от активности псориатического процесса не только в сыворотке крови, но и в очагах поражения кожи и в содержимом элементов при пустулезном псориазе, а также в синовиальной жидкости при артропатическом псориазе. Помимо прямой корреляции активности симптомов псориаза с повышенной концентрацией ФНО-a в коже и сыворотке установлено также закономерное снижение концентрации этого цитокина в результате эффективной антипсориатической терапии.

Если вообще говорить о различных по тяжести формах псориаза, то, как было установлено, большая часть больных, около двух третей, страдают в основном легкими и среднетяжелыми формами заболевания и многие из них редко или вовсе не обращаются к врачу и остаются вне поля зрения медицинской статистики. Согласно обобщенным данным европейских и американских дерматологов, основную массу обращений к врачу составляют больные именно тяжелыми формами псориаза, которых среди всей популяции “псориатиков” не более одной трети. Если общее число больных псориазом в Европе и США сегодня насчитывает около 10 млн человек, то на долю легких форм приходится, таким образом, от 6 до 7,5 млн (3,5 млн в Европе и 3—4 млн в США), а тяжелым псориазом страдают чуть более 3 млн человек (1,6 млн в Европе и 1,5—2 млн в США). Таким образом, существует некое “правило третей” тяжести псориаза.

Среди тяжелых форм псориаза ведущее место, как известно, занимает артропатический псориаз. При этом с ревматологической точки зрения между самим псориазом и псориатическим артритом патогенетическая взаимосвязь еще до конца не выяснена и нередко артрит рассматривается как осложнение псориаза. В то время, как для дерматолога артропатический псориаз — это одна из разновидностей заболевания, такая же, как вульгарный, экссудативный или эритродермический, и разница лишь в наборе симптомов, тяжести их выраженности и соответственно терапевтических подходах.

Кроме того, псориатический артрит не может рассматриваться как гомогенное заболевание. Он может быть как односторонним моноартритом, так и мутилирующим симметричным полиартритом с или без вовлечения позвоночника и в отличие от ревматоидного артрита прогностически мало предсказуем. До последнего времени не было предложено ни одного эффективного с точки зрения доказательной медицины метода лечения для одновременного воздействия на весь комплекс псориатической болезни, включая артрит. Лишь с развитием биологической терапии, в частности с появлением инфликсимаба, стало возможным говорить о существовании мощного антипсориатического средства, способного быть одинаково высокоэффективным как в отношении кожных проявлений, так и суставного симптома псориаза.

Весьма актуальным современным научным направлением в дерматологии является изучение уровней дерматологического качества жизни, т.е. оценка степени влияния симптомов кожного заболевания на различные аспекты жизни больного человека, как он сам это воспринимает. Качество жизни пациентов с псориазом изучается уже более десятка лет и, продолжая изучаться, открывает все новые и новые аспекты этой проблемы и приводит к разработкам новых подходов по повышению качества жизни больных псориазом путем совершенствования его терапии. Национальный псориатический фонд США регулярно, дважды в год, начиная с 2003 года проводит специальный скрининговый опрос большой группы больных псориазом и псориатическим артритом в рамках изучения их качества жизни. Две трети респондентов страдают только псориазом и одна треть имеют еще и псориатический артрит. По данным этих опросов, в целом псориаз оказывает значительное ухудшающее воздействие на качество жизни пациентов. В частности, половина опрошенных страдают сильным чувством озлобления и фрустрации, беспомощности и собственной недооценки; они испытывают проблемы, связанные с нарушением сна, поражением открытых участков тела, длительным нахождением в сидячем или стоячем положении, с сексуальными отношениями, и пр. Треть больных считают псориаз их самой большой проблемой каждодневной жизни, в том числе в связи с потерей трудоспособности, неудачами в карьере и т.п. Все эти данные диктуют клиницистам необходимость учитывать эту ущемленность качества жизни их пациентов при индивидуальном выборе терапевтических подходов.

Главным при назначении и проведении лечения больного псориазом, особенно тяжелыми формами, бесспорно, признается в первую очередь цель добиться быстрого и выраженного наступления улучшения во всех проявлениях псориатической болезни. Это, прежде всего, достижение редуцирования индекса PASI (псориатический индекс распространенности и тяжести заболевания) более чем на 75% (PASI 75, что соответствует понятиям “значительное улучшение или клиническая ремиссия”) с полным в итоге очищением кожных покровов от высыпаний. В дальнейшем необходимым становится обеспечение надежного поддерживающего контроля достигнутой ремиссии. Особому терапевтическому воздействию подлежат именно те симптомы и проявления псориаза, которые в наибольшей степени снижают качество жизни пациента. Наконец, большое внимание придается усилиям по прерыванию циклического характера рецидивирования псориаза.

Иными словами, организуя терапевтическую тактику для конкретного больного, необходимо предусматривать в ней мероприятия, направленные и на повышение качества жизни этого конкретного пациента в том числе. Для этих целей предлагается, в частности, специальная программа так называемого менеджмента заболевания, которая включает индивидуальный образовательный компонент, бытовой тренинг и психологическую поддержку по показаниям. В результате апробирования этой программы в 10 европейских дерматологических клиниках у 330 больных псориазом, получавших лишь наружное медикаментозное лечение, была получена высокая степень удовлетворения со стороны пациентов при значительном улучшении клинического состояния, снижении тяжести заболевания и улучшении показателей качества жизни.

Не остается в стороне от проблем качества жизни при заболеваниях и Всемирная организация здравоохранения, в недрах которой была разработана Международная классификация функциональности, инвалидности и здоровья — МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF), призванная унифицировать языковое и терминологическое понимание и описание специалистами механизмов влияния какого-либо заболевания на качество жизни пациента. Классификация представляет собой модель из пяти компонентов: физические страдания (например, боли в суставах), ограничения общей физической активности (например, при хождении), ограничения в социальной активности (например, альтернативный спорт), изменения в средовых взаимодействиях (например, отношения в семье) и влияние личностных восприятий заболевания (например, в зависимости от возраста). Группа исследователей из США совместно с Мюнхенским университетом разработали консенсус по адаптации МКФ к псориазу и псориатическому артриту. В результате дерматологам предложен сокращенный вариант МКФ, использование которого на практике позволит более углубленно понимать степень воздействия псориаза на жизнь пациентов.

Изучение качества жизни при псориазе касается сегодня не только самого пациента, но становится также предметом исследования психологического здоровья людей, находящихся в окружении больного, в первую очередь его семьи. В одном из таких исследований были проинтервьюированы 19 членов семьи и 14 ближайших партнеров 33-х больных псориазом и обнаружен весьма серьезный “вторичный” эффект псориаза на качество жизни окружающих. Так, 73% опрошенных находились под психологическим давлением тревоги и беспокойства по поводу будущего своих больных родственников, 51% — указывали не некую социальную дезадаптацию, 36% — испытывали ограниченность в своей ежедневной активности, у 30% — отмечались нарушения в сексуальной сфере, у 15% — ухудшились межличностные отношения и 9% — указывали на возникновение финансовых трудностей, в частности, в связи с лечением родственника. Эти неожиданные результаты, по мнению авторов, ведут к необходимости разработки новых стратегий, направленных на такой скрытый “вторичный” эффект псориаза.

Для изучения вторичного качества жизни родственников больного псориазом был разработан специальный опросник, получивший название Семейный дерматологический индекс качества жизни (СДИКЖ). Проходящий сейчас программу тестирования на валидность, СДИКЖ уже становится дополнительным инструментом изучения влияния заболевания на жизнь общества в целом.

В поисках решения проблем, связанных с качеством жизни, профессиональные сотрудники Датской псориатической ассоциации создали “горячую линию” с возможностью связи по телефону или электронной почте. По два часа один раз в неделю больные псориазом могут получить по этой “горячей линии” рекомендации и советы относительно лечения, экономических проблем, трудоустройства, психологических аспектов и т.п. Типичные вопросы чаще всего касаются безопасности применения наружных стероидов, выходов из тяжелых обострений, ухода за пораженными руками, социальной поддержки при псориазе, путей сохранения трудоспособности и др. Опыт применения “горячей линии” показывает, что одним из главных ее достоинств является то, что она дает возможность пациентам почувствовать постоянную поддержку со стороны ассоциации, сотрудники которой на другом конце провода всегда “на их стороне” и, несмотря на личностную дистанцию, однажды установив контакт, больной вновь обращается за помощью. Важно, чтобы команда “горячей линии” состояла из медика и социального работника с большим опытом практической работы по проблеме и возможностью давать советы касательно и детского возраста.

Не является секретом, что часть больных псориатическим артритом при одновременном наличии у них двух разных проявлений одного и того же заболевания (суставы и кожа) имеют не совсем правильное представление о своих проблемах и путях их решения. Это, в частности, было продемонстрировано путем специального анкетирования группы больных артропатическим псориазом с одновременным применением двух опросников — по уровню знаний о своем заболевании и по качеству жизни. Сравнительный анализ полученных результатов показал: чем ниже уровень знаний пациента о псориазе вообще, тем хуже показатель его качества жизни. Дальнейшее применение таких опросников поможет понять, насколько так называемая школа псориатика, предлагаемая в качестве адаптирующего инструмента, способна среди прочего улучшить качество жизни пациента.

Сегодня существует целый набор антипсориатических терапевтических подходов и методов, давно испытанных и вновь появляющихся, с высокодоказанной эффективностью и не очень, системного и наружного воздействия, позволяющих практическому дерматологу найти каждому пациенту его собственное лечение.

Среди последних разработок особый интерес вызывают новые высокие терапевтические биотехнологии, или биологическая терапия. Современная биологическая терапия представляет собой самую перспективную и интенсивно изучаемую технологию лечения многих заболеваний вообще и псориаза в частности. В обобщенном виде биологические препараты — это терапевтические белки, выполняющие естественные биологические функции в организме и обладающие высокой избирательностью механизма действия. Они не включаются в метаболизм, не выводятся через печень, почки или желудочно-кишечный тракт и поэтому не имеют побочных эффектов, связанных с метаболизмом. Существующие сегодня биологические препараты получают с применением высоких технологий из клеток млекопитающих и применяются они обычно парентерально. Прогнозируется, что мишенями будущих биологических препаратов будут все меньшие фрагменты молекул, и в свою очередь они сами станут меньших размеров, пригодных для иных путей введения и иных более дешевых технологий производства.

Ведущие европейские специалисты в области изучения качества жизни дерматологических больных V. Lewis и A. Finlay, проанализировав 62 публикации, посвященные изучению эффективности новых биологических препаратов при псориазе с использованием Дерматологического индекса качества жизни, показали, что наиболее эффективными и широко применяемыми во многих странах мира антипсориатическими биологическими препаратами сегодня являются инфликсимаб, этанерсепт, алефасепт, эфализумаб.

Н.Г. КОЧЕРГИН, профессор кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук